Inschrijven als nieuwe patiënt — Tandheelkundig Centrum Roelofarendsveen

Welkom

Fijn dat u voor ons kiest!

Wij staan klaar om u als nieuwe patiënt te verwelkomen. Vul het formulier in 4 eenvoudige stappen in, dan bellen wij u op om uw eerste afspraak in te plannen.

Wat neemt u mee? Bij uw eerste bezoek vragen wij u om uw legitimatiebewijs en verzekeringspas mee te nemen. Zorg dat u ook eventuele informatie over uw vorige tandarts bij de hand heeft.

Stappen in het formulier

Persoonlijke gegevens

Gezinsleden meeschrijven

Vorige tandarts gegevens

Verzekering & wensen

Persoonlijk

Gezin

Vorige tandarts

Verzekering

Stap 1 — Persoonlijke gegevens

Achternaam *

Voornaam *

Geboortedatum *

Geslacht

Adres *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Stap 2 — Gezinsleden

Schrijft u ook gezinsleden in? Geef dan hieronder hun gegevens op. Dit is optioneel.

Aantal gezinsleden om in te schrijven

Namen gezinsleden

Bijzonderheden

Stap 3 — Vorige tandarts

Naam vorige tandarts

Woonplaats tandarts

Datum laatste controle (bij benadering)

Reden van overstap

Toelichting (optioneel)

Stap 4 — Verzekering & wensen

Naam zorgverzekeraar *

Polisnummer

Aanvullende tandartsverzekering?

Tandheelkundige wensen / behandelwensen

Hoe heeft u ons gevonden?

Inschrijving ontvangen!

Bedankt voor uw inschrijving. Wij nemen binnen 1-2 werkdagen contact met u op om uw eerste afspraak in te plannen. Welkom bij Tandheelkundig Centrum Roelofarendsveen!

Terug naar de homepage